Indien u als familie, mantelzorger of wettelijk vertegenwoordiger een klacht indient, neemt De Praktische GGZ deze klachten alleen in behandeling indien de cliënt namens wie u klaagt, instemt met het indienen van een klacht en de klacht mede ondertekent.

1 Gegevens klager

Naam

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

2 indien de klacht door iemand anders dan cliënt wordt ingediend, dan ook gegevens indiener vermelden

Naam

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Relatie tot cliënt





3 Indien de klacht betrekking heeft op handelen of bejegening van de medewerkers, graag hieronder de namen en indien bekend de functies van medewerkers aangeven

Naam medewerker / functie

/
/
/

Waarop heeft uw klacht betrekking








4 Toelichting op de klacht
U kunt hieronder beschrijven waar uw klacht over gaat

 

5 Wat kan er volgens u het beste gedaan worden om uw klacht te verhelpen 
U kunt hieronder beschrijven waar uw klacht over gaat

 

6 Heeft u de klacht ook elders ingediend?


7 Ondertekening

Datum
Handtekening cliënt
Handtekening contactpersoon